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Conflitto Femoro-Acetabolare (FAI: FEMORO ACETABULAR IMPINGEMENT)

Il dolore all'anca è molto frequente nei giovani soprattutto negli sportivi che praticano attività fisico/sportiva amatoriale o professionistica. Sport come il calcio, il tennis, il running sono ad alto impatto per le articolazioni e sottopongono la muscolatura a stress continui che possono quindi far insorgere dolore sia durante l’attività che a riposo. La localizzazione del dolore viene riferita a livello inguinale o in una zona più laterale dell’articolazione dell’anca. Le cause sono diverse e spesso eseguire una diagnosi clinica risulta difficile, per questo motivo dopo una valutazione clinica si inizia un percorso diagnostico radiografico che in base all'obiettività riscontrata dal medico si realizza attraverso esami come l’ecografia , la radiografia tradizionale con proiezioni specifiche, la risonanza magnetica ed in alcuni casi la TAC , esami necessari per eseguire una diagnosi ed iniziare un percorso terapeutico. Le cause del dolore all'anca sono infatti molteplici:
- contratture/strappi muscolari
- tendiniti
- infiammazione delle borse sierose
- infezioni
- fratture traumatiche o da stress
- ernie inguinali
- patologie della fascia addominale
- patologie articolari
- conflitti fra tendini o fasce muscolari e componenti articolari come l’anca a scatto
Tra le patologie articolari il conflitto femoro acetabolare FAI ( femoro-acetabular-impingement) è sicuramente la causa più frequente di dolore all’anca nei giovani.
Per conflitto femoro acetabolare si intende un contatto anomalo a tra le due componenti articolari dovuta ad una alterazione anatomica delle stesse. In un’ anca normale la testa del femore è sferica e aderisce in modo uniforme nell’acetabolo.

Esistono tre tipi di conflitto femoro acetabolare

CAM
Il conflitto tipo CAM dove un’ anomalia del collo femorale ( rigonfiamento o Bump) durante i movimenti di flesso estensione e rotazione dell’anca incontra in modo patologico il labbro acetabolare e la cartilagine articolare producendo un lento e costante sfregamento che si traduce nel tempo in lesioni a carico di entrambe .

Il motivo per cui si formi il Bump oggi non è del tutto chiaro, in alcuni casi è l’esito di patologie legate all’accrescimento ( SCFE, Legg-Calvè-Perthes,Perthes like) ma quando non si riconosce una causa alcuni studi in letteratura sostengono possa formarsi a seguito di sollecitazioni costanti della cartilagine di accrescimento del collo femorale legate allo sport iniziato in eta’ puberale.

PINCER
Il conflitto tipo Pincer si configura in un alterato orientamento del cotile, retroverso, o un cotile troppo avvolgente ; questa condizione patologica causa, durante i movimenti di flessione e rotazione dell’anca, un precoce contatto tra il collo femorale e il bordo acetabolare determinando uno schiacciamento del labbro acetabolare ed una sua progressiva degenerazione/ rottura la sintomatologia dolorosa in questo tipo di conflitto tende ad essere precoce

MISTO
Tipo misto che è il risultato della presenza di entrambi i conflitti ( tipo CAM e Pincer) a carico dell’articolazione

Questa condizione di attrito può condurre alla rottura della guarnizione, alle lesioni della cartilagine, all’usura dell’articolazione e quindi col tempo all’artrosi condizione ultima questa che può essere curata solo mediante l’impianto di protesi articolari. Questa malattia nota oggi come Conflitto Femoro-Acetabolare detta anche FAI (Femoroacetabular Impingement), è sempre esistita e sembra essere una delle più importanti cause di artrosi nell’anca. Il Conflitto Femoro-Acetabolare si manifesta tipicamente nei giovani adulti ed in particolar modo negli sportivi, può accadere che queste deformità nelle persone sedentarie siano silenti per tutta la vita. Questo perché i capi articolari conformati in modo anomalo urtano tra loro quando si superano ripetutamente e con forza i gradi estremi di movimento o perché le rotazioni ripetute dell’anca come ad esempio nel gioco del golf creano una lassità dell’involucro dell’articolazione (la capsula articolare) che poi conduce ad una condizione di instabilità che finisce per generare frizioni patologiche in un’articolazione affetta da “conflitto”.
Solo da qualche anno grazie alla ricerca di alcuni chirughi pionieri (tra cui il Dr Marc J. Philippon chirurgo statunitense dal quale noi di OTB abbiamo avuto il privilegio di apprendere direttamente questa chirurgia) questo problema viene curato in artroscopia cioè mediante l'utilizzo di microtelecamere e strumenti miniaturizzati, con i quali si riesce a ricostruire l'anatomia normale dei capi articolari eliminando quindi il conflitto, introdotti all'interno dell'articolazione attraverso solo due piccoli fori della pelle. Leggendo di seguito troverete tutte le informazioni per comprendere questo intervento e soprattutto le realistiche aspettative qualora decidiate di affrontarlo.

La valutazione ortopedica
Un Chirurgo ortopedico per decidere il trattamento più indicato per la vostra anca valuterà:
- La storia medica: vi chiederà da quanto tempo avete dolore, la localizzazione del dolore alla vostra anca, se soffrite o avete sofferto di altre malattie in passato e se avete assunto farmaci come il cortisone per molto tempo o se assumete farmaci in quel momento e quale tipo di farmaco. Il dolore è il sintomo principale di questa malattia ed esso è localizzato all’inguine ma può trasmettersi lateralmente ed alla regione posteriore del gluteo ed in taluni casi può irradiarsi nella regione anteriore della coscia fino al ginocchio. Può coesistere anche una sensazione di scatto articolare doloroso.
- La positività alle manovre specifiche ed i test per la valutazione dell'anca e del conflitto femoro-acetabolare. Il medico eseguirà alcuni test. Un test comune è il segno dell'impingement. Questo test viene effettuato piegando l'anca a 90 gradi (flessione), ruotando l'anca verso l'interno rotazione interna) e portando la coscia verso l'altra anca (adduzione). Questo test è positivo quando provoca dolore.
- Diagnostica per immagini: La radiologia convenzionale con le proiezioni AP vera, Frog-Leg, ed il “falso profilo” di Lequesne fornisce una quantità di informazioni di per sé già sufficienti ad inquadrare la patologia. La Risonanza Magnetica Nucleare semplice e con l’iniezione di mezzo di contrasto aiutano e sono da eseguire per verificare in casi selezionati la condizione del labbro acetabolare, delle cartilagini articolari ed eventuali sofferenze dell’osso subcondrale anche se non sempre è facile quantificare con queste indagini i danni reali che la malattia ha inflitto al tessuto cartilagineo.
- Il Lidotest: come ultimo test, spesso vi verrà chiesto di sottoporvi ad un esame diagnostico che consiste nella iniezione all'interno dell'articolazione di un anestetico locale. Questo verrà eseguito in Ospedale in regime di Day Hospital e serve a valutare se il vostro problema è di natura sicuramente articolare e non deriva da altre strutture che possono indurre in errore il Chirurgo. Se dopo l'iniezione il dolore scompare, anche se temporaneamente, limitatamente alla durata dell'effetto dell'anestetico locale, questo significherà che l'origine del vostro problema è l'articolazione dell'anca e che quindi l'intervento chirurgico può essere indicato.

A questo punto si valuteranno i risultati della visita e si discuterà se l'intervento di artroscopia dell'anca è la soluzione corretta per risolvere il vostro problema. Altre opzioni di trattamento, tra cui farmaci, infiltrazioni, fisioterapia, o altri tipi di chirurgia, saranno presi in considerazione e discussi con voi. Inoltre, vi spiegheremo i rischi potenziali e le complicanze relative all'intervento chirurgico, tra cui quelli relativi alla chirurgia stessa e quelli che possono verificarsi nel corso del tempo dopo l'intervento.
Non dovete sottoporvi ad intervento di Artroscopia dell'anca se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze.

Quando questo intervento è consigliato?
Ci sono diversi motivi per cui il votro ortopedico può consigliarvi questo tipo di procedura:
Avete dolore all'anca anche se non molto severo, da poco tempo (mesi) che non passa a seguito di riposo, farmaci antidolorifici, fisioterapie, infiltrazioni.
Il quadro radiografico e di Risonanza Magnetica mostra un Conflitto Femoro-Acetabolare.
Sono state escluse accuratamente tutte le altre possibili cause del suo dolore all'anca (addominali, urologiche, ginecologiche, reumatiche, endocrinologiche ma anche ortopediche in cui non vi sia indicazione all'intervento chirurgico: displasia, necrosi etc.)
La vostra articolazione mostra una distanza minima di 2 mm tra la testa del femore e l'acetabolo (l'osso del bacino) alle radiografie, e non mostra deformazioni artrosiche severe.
Avete ben compreso che questa chirurgia è un tentativo Mini-Invasivo a basso rischio per risolvere il vostro problema e soprattutto per tardare o annullare il rischio di farsi impiantare una protesi all'anca nel futuro.

L'artroscopia d'anca è l'intervento giusto per voi?
La decisione di sottoporvi ad intervento di artroscopia d'anca deve essere una decisione presa di comune accordo tra voi, la vostra famiglia, il vostro Medico curante ed il Chirurgo ortopedico scelto. Non esiste un limite di età per sottoporsi ad intervento di artroscopia dell'anca anche se questo tipo di procedura è rivolta essenzialemte ai giovani sportivi con un dolore all'anca che non dura da tanto tempo e che non mostrano segni di degenerazione articolare avanzati. Il Chirurgo ortopedico farà una valutazione approfondita per determinare se nel vostro caso si può trarre beneficio da questo tipo di Chirurgia.

Candidati per la chirurgia di artroscopia dell'anca
Il candidato ideale è un paziente ben informato, giovane di età compresa tra i 20 ed i 40 anni, sportivo con un dolore all'anca di recente insorgenza (mesi), con una diagnosi di certezza di conflitto femoro-acetabolare, con l'articolazione non ancora danneggiata dall'artrosi e in assenza di segni di displasia delle anche o vizi di rotazione del femore, non in forte sovrappeso. Anche se la letteratura ha dimostrato che questa chirurgia in casi selezionati può dare risultati in persone non più sportive, adulte ed anziane.

Descrizione dell'intervento chirurgico
Sarete posizionati su un lettino speciale con entrambi gli arti in trazione per consentire all'articolazione dell'anca di aprirsi sufficientemente per potervi lavorare al suo interno. A questo punto sarà utilizzato un basso quantitativo di radiazioni mediante un amplificatore di Brillanza per valutare il punto esatto di ingresso degli strumenti nell'anca. Saranno esguiti due, tre piccoli fori sulla pelle della lunghezza di massimo 1 cm per inserire una telecamera e strumenti miniaturizzati nell'articolazione e procedere con il lavoro di rimodellamento delle superfici osteocartilaginee in eccesso ed eventuali riparazioni o ricostruzioni del labbro acetabolare e per quanto possibile della cartilagine articolare

La tua chirurgia
È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento.
Anestesia
Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale con blocco del nervo (sarete svegli, ma il vostro corpo è insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sarà meglio per voi. In genere si preferisce l'anestesia generale per controllare meglio la pressione sanguigna durante l'intervento il chè aiuta il Chirurgo nella procedura.
Procedura
La tecnica chirurgica più comunemente utilizzata è la chirurgia artroscopica. L'artroscopio è un piccolo tubo in fibra ottica che viene utilizzato per visualizzare e operare all'interno dell'articolazione. Una telecamera è collegata alla lente sull'estremità esterna dell'artroscopio. La telecamera proietta l'immagine all'interno dell'anca su uno schermo televisivo accanto al chirurgo. Il chirurgo in realtà guarda lo schermo TV (non l'anca), mentre muove l'artroscopio in zone diverse all'interno dell'articolazione dell'anca. L'artroscopio viene introdotto all'interno dell'articolazione attraverso un piccola incisione della cute di circa 1 cm, attraverso poi una seconda incisione vengono introdotti altri strumenti miniaturizzati per eseguire il lavoro.

La procedura chirurgica richiede in media circa 2-3 ore. Il Chirurgo ortopedico rimuoverà la porzione eccedente di osso dalla testa del femore a dell'acetabolo che genera il conflitto, riparerà o ricostruirà il labbro aetabolare (mediante un prelievo di vostro tessuto dalla coscia attraverso un'alteriore piccola incisione di circa 5 cm) se danneggiato, eseguirà microfratture nella zona di osso scoperta di cartilagine per favorire la formazione di nuovo tessuto cartilagineo e quindi in alcuni casi ricucirà il buco creato nella capsula che ha consentito l'ingresso degli strumenti in articolazione.

Possibili complicanze della chirurgia
La percentuale complessiva di complicanze a seguito di artroscopia dell'anca è molto bassa, circa 1,5%, motivo per cui questa viene considerata una chirurgia sufficientemente sicura. Complicazioni gravi, quali l'infezione dell'anca, lo stavaso del liquido artroscopico in addome, la necrosi o la frattura della testa del femore, si verificano in percentuali bassissime. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Queste complicanze sono rarissime anche perchè si tratta di pazienti giovani, quando però si verificano, possono prolungare o limitare il pieno recupero.
Parlate a fondo delle vostre preoccupazioni con un Ortopedico della nostra equipe prima dell'intervento.
Infezione. L'infezione può verificarsi nella ferita chirurgica superficiale o attorno all'artcolazione. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Questa è una complicanza comune a tutti gli interventi chirurgici anche se è direttamente proporzionale alle dimensioni del taglio chirurgico e quindi all'esposizione dei tessuti sottostanti. In artroscopia ovviamente questo rischio è bassissimo anche se non è 0. In genere l'assunzione di antibiotici risolve il problema ma nei casi di infezione profonda più gravi vi può essere necessità di chirurgia ulteriore.
Coaguli di sangue (trombi). Coaguli di sangue nelle vene delle gambe si possono formare in seguito a questo intervento chirurgico. Il verificarsi di Trombosi Venosa Profonda è più frequente in altri tipi di chirurgia ortopedica ma può verificarsi anche a seguito di questo intervento anche se assai raramente. Questi grumi possono essere pericolosi per la vita se si rompono, si staccano e iniziano a viaggiare verso i polmoni dando origine ad un'embolia polmonare. Il chirurgo ortopedico delineerà un programma di prevenzione, che può includere l'elevazione periodica delle gambe, esercizi per le gambe precoci per aumentare la circolazione, le calze elastiche, e farmaci per diluire il sangue.

Dolore continuo. Un piccolo numero di pazienti continuano ad avere dolore dopo questo intervento e in alcuni casi il motivo è difficile da individuare. Questa complicanza è rara e tuttavia la maggior parte dei pazienti riferiscono un'esperienza ottima soprattutto di sollievo dal dolore e di aumento della mobilità a seguito di intervento di artroscopia dell'anca. In alcuni casi, invece, si può verificare una rigidità articolare e questo talvolta, si pensa sia dovuto al restringimento della capsula articolare o ad aderenze all'interno dell'articolazione che si verificano dopo l'intervento. Queste aderenze talvolta possono essere molto dolorose e necessitare di un ulteriore intervento chirurgico per eliminarle. L'avanzare delle conoscenze su questa innovativa tecnica chirurgica ed il migliorare dei protocolli riabilitativi dovrebbero ridurre il tasso di rischio di queste complicanze.
Lesioni neurovascolari. Lesioni ai vasi sanguigni intorno al'anca sono una complicanza molto rara ma che può verificarsi durante l'intervento chirurgico, mentre lesioni nervose come la compressione del Nervo Pudendo che provoca un'insensibilità del pube (anche se restano conservate tutte le funzioni compresa quella sessuale) è assai frequente. Questa complicanza che è solo fastidiosa, nella nostra esperienza si risolve spontaneamente in tutti i casi nel giro di pochi giorni o qualche mese.
Lo stravaso di liquido in addome. In letteratura sono stati descritti solo alcuni casi di passaggio di abbondante liquido in addome. Questo liquido è quello che viene direttamente pompato in articolazione per rendere praticabile l'intervento chirurgico che quindi in rarissimi casi trova una via di fuga e si accumula in addome. È una complicanza grave che necessita in alcuni casi di un intervento all'addome per rimuovere il liquido.
La frattura della testa del femore. In letteratura sono riportati anche alcuni casi di frattura della testa del femore verificatasi in seguito alla rimozione dell'osso dal collo del femore per risolvere il Conflitto e quindi al suo indebolimento. Anche questa complicanza, molto rara se l'intervento viene eseguito da personale esperto, deve essere risolta con un ulteriore intervento chirurgico di osteosintesi.

Il vostro soggiorno in ospedale
È molto probabile che resterete in ospedale solo per 3-4 giorni.
Gestione del dolore
Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete un dolore non eccessivo, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per farvi sentire nel modo più confortevole possibile. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell'anca inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena si sente meno dolore, si inizierà a muoversi presto e questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido.
Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-)
Il Chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue.
Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede, della caviglia e del ginocchio per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue.
Fisiotearpia
Sarà utilizzata una macchina per il movimento passivo continuo per aiutare a prevenire la rigidità post-operatoria del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. Il dispositivo chiamato Kinetec, inoltre, riduce il gonfiore delle gambe, solleva la gamba e migliora la circolazione sanguigna muovendo i muscoli della gamba. In alcuni casi si chiederà di farvi indossare un tutore da anca che limiterà alcuni movimenti per 15 giorni per proteggere la riparazione del labbro acetabolare e la riparazione della capsula.
La vostra degenza durerà 3-4 giorni dopodichè andrete a casa e sarete in grado di deambulare con due stampelle con poco dolore e inizierete subito il percorso riabilitativo

La vostra convalescenza a casa
Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico.
La cura delle ferite chirurgiche
Avrete due o tre punti di sutura sulla regione anteriore e laterale della vostra anca. I punti saranno rimossi circa 10-12 giorni dopo l'intervento chirurgico.
Evitare di immergere le ferite in acqua fino a quando non sono completamente chiuse ed asciutte.
Dieta
Una certa perdita di appetito è comune per alcune settimane dopo l'intervento chirurgico. Una dieta equilibrata è importante per aiutare la ferita a guarire e ristabilire la forza muscolare.
Attività
L'esercizio fisico è una componente critica di assistenza domiciliare, in particolare durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. Dovreste essere in grado di riprendere le attività più normali della vita quotidiana nel giro di 15-18 giorni dopo l'intervento chirurgico. Qualche dolore durante l'attività e di notte è comune per alcune settimane dopo l'intervento chirurgico.
Il tuo programma di attività dovrebbe includere:
Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori.
Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale.
Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare l'anca. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi del protocollo riabilitativo senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico è molto utile.

Quando vi verrà concesso di guidare la macchina?
È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando la vostra anca si piegherà sufficientemente, tanto da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornisce il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprenderà la guida dopo circa 3-4 settimane dall'intervento chirurgico.
Se tutto è andato per il meglio ci si può aspettare di riprendere l'attività sportiva dopo circa 5-6 mesi dall'intervento chirurgico.

Risultati dell'artroscopia dell'anca
Come è diversa la vostra anca dopo l'intervento chirurgico?
Gli obiettivi dell'artroscopia dell'anca sono la scomparsa del dolore, il miglioramento del movimento, la ripresa dell'attività che si svolgevano prima che comparisse il dolore e allontanare dalla propria vita lo spauracchio di doversi sottoporre ad un intervento di protesi all'anca.
Come già detto in precedenza questo però è possibile e succede solo:
Nei casi accuratamente selezionati cioè quando sono stati eseguiti tutti i test specifici, l'indicazione è stata valutata accurtamente ed è corretta.
In pazienti che non hanno già purtoppo sviluppato gravi danni alle cartilagini della proria anca.
Quando dalla comparsa dei sintomi alla visita con l'Ortopedico non è trascorso moltissimo tempo.
Quando la chirurgia nonostante la sua complessità è stata eseguita correttamente ed è andata a buon fine.
I risultati talvolta sono molto lenti da raggiungere, paradossalmente più di una Protesi all'anca. Può capitare che la completa scomparsa dei sintomi giunga anche a distanza di 1 anno dall'intervento chirurgico.
Bisogna quindi ricordare che sottoporsi a questo intervento chirurgico a tutt'oggi è solo un tentativo anche se ormai ben documentato e dalle ottime prospettive, una meravigliosa chance che, se non dovesse sortire effetti benefici, non dovrebbe in alcun modo peggiorare lo stato di fatto preesistente alla vostra chirurgia e che non vi impedirà in futuro di sottoporvi ad intervento di protesi all'anca che farete sempre in tempo ad eseguire.

Avete decideso di sottoporvi all'intervento chirurgico di artroscopia dell'anca
Aspettative realistiche
Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad intervento chirurgico di artroscopia dell'anca è capire cosa questa procedura può e cosa non può fare.
A causa della giovanissima età di questa tecnica chirurgica purtroppo non abbiamo a disposizione lunghissimi follow up per fornirvi indicazioni realistiche sull'efficacia a lungo termine di questa procedura. In linea di massima quando l'indicazione è corretta ed in particolar modo se la vostra anca non ha gravi problemi di cartilagine e quindi non ha ancora subito un processo avanzato di degenerazione artrosica, le aspettative di successo sono molto promettenti. In questi casi ci si può aspettare di eliminare completamente il dolore per cui avete iniziato il vostro percorso medico e ragionevolmente di tardare di molti anni o addirittura di evitare l'intervento di sostituzione protesica della vostra articolazione. Purtroppo però, con le metodiche attuali fare un bilancio accurato dei danni cartilaginei della vostra articolazione prima dell'intervento chirurgico non sempre è possibile, per cui capita che la stima delle reali aspettative possa essere fatta solo dopo l'intervento chirurgico quando l'articolazione è stata valutata direttamente e fotografata con l'ausilio delle telecamere dell'artroscopio (dopo l'intervento un Chirurgo della nostra equipe vi mostrerà le fotografie scattate all'interno della vostra anca e vi spiegherà perfettamente cosa ci si può e cosa non ci si può aspettare dall'intervento chirurgico). Nell'ipotesi in cui tutto è andato per il meglio e sarete completamente guariti, le attività che potete svolgere sono le medesime che facevate prima di soffrire di dolori all'anca, quindi anche di ritornare allo sport allo stesso livello di prima. Capita comunque, anche se l'indicazione è corretta, che problemi, seppur in misura ridotta, continuino ad affliggere la vostra anca e questo in genere è dovuto al fatto che spesso un paziente che si sottopone a questo intervento ha dei problemi cartilaginei che a volte, in parte, resteranno nella vostra articolazione.

Ricorda: un Chirurgo ed un paziente troppo entusiasti, in questo caso, sono il binomio perfetto per un cattivo risultato (Dr. Thomas Byrd. SIA Pearo 2013).